人社部以始料未及的执行力和专业度给医药企业出了一份历史性的考卷。
2017年6月16日，对于经历过第二次国家医保药品价格谈判（以下简称“药价谈判”）的企业人士来说，这是令人难忘的一天。他们带着自家产品的资料和企业赋予的使命与另一方代表着国家和患者利益的政府进行谈判。
双方都经过了紧张备战、反复推演。这一天到来之前的整整3个月时间，人社部社保中心以及接到谈判邀请的31家企业异常忙碌。医保基金测算、药物经济学数据收集、学术研究资料整理、经济学评估、谈判演练等一系列工作都在陆续推进，他们要以44个品种为支点，合力撬动医保目录动态调整机制转动的齿轮。
另一边，患者、医院、各级政府、行业人士都在翘首以盼。
这是国家层面第二次药价谈判，与第一次药价谈判相隔1年，而此次无论是谈判品种规模之大，还是谈判流程之成熟、效率之提升，都相较于第一次有了本质的不同。谈判结果的落地尚在进行中，截止目前，记者从多方渠道获得的信息均显示，业内人士对谈判品种快速落地实现以价换量有了更多的信心。
底牌博弈
一场谈判将44个品种及其所代表企业的筹码与底牌摊开在聚光灯下。
“这就像相亲一样，政府和企业都有各自的底牌，彼此你退我进，最终达成共识。”一位长期关注政策的业内人士向E药经理人如此表示。但因药品不是普通商品以及医药行业的特殊性，又使得谈判双方的底气有些不同。
在中国现有的医药市场环境下，医保准入则意味着企业的产品有了最强大的买单方，掌管着医保准入游戏规则的政府机构显然是企业无法轻易拒绝的，后者只能做到如何在最少的降价幅度下拿到通行牌。企业参与的动力还在于，此次直接与医保支付方人社部谈判必将减少其在各省医保落地的沟通成本。
从更宏观层面分析，创新药如果能通过某种机制快速进入医保，对企业后续更多新药在中国市场的放量大有裨益。医药行业观察者刘谦就曾表示，当政府要击穿药企底线时，药企就需要其他的理由来支持，例如为后续产品铺路、牺牲利益换取市场占有率。
因此，当人社部于7月19日公布44个谈判品种36进8出，平均降幅40%、最高降幅达70%的结果时，业界并不感到意外。人社部需要在保证医保基金可控的情况下将尽可能多的临床价值高的药品纳入医保，使患者获益。在由E药经理人承办的第九届中国医药企业家科学家投资家大会上，人社部医疗保险司处长王国栋表示：“十二五以来8个国家重大药品专项已经全部通过谈判纳入医保支付范围，36个品种增加医保基金接近50亿元。”但患者获益非常明显，据国信证券计算，按照城乡居民基本医疗保险一般80%左右的报销比例，从患者角度，新活素、阿利沙坦酯、阿帕替尼单个完整疗程自费金额降幅均在80%以上。
最受关注的莫过于罗氏制药，其曲妥珠单抗、贝伐珠单抗、厄洛替尼、利妥昔单抗4个抗肿瘤药全部降价纳入医保目录，降幅最高者曲妥珠单抗降价64.8%，最低也有48.3%。有数据分析，罗氏的4个产品让出35.83亿元的市场规模，可以说拿出了一个国内大中型药企的销售规模让利。并且，此4个品种均是罗氏的独家品种，曲妥珠单抗和利妥昔单抗尚没有市场竞争者，目前是在中国市场超10亿元的大品种。
这与企业的策略有关。上海罗氏制药总经理周虹向E药经理人表示：“一方面罗氏制药作为抗肿瘤药领导者一定会支持国家层面的药价谈判政策，另一方面，通过靶向药大规模进入医保，罗氏希望推广靶向治疗的理念，并且通过费用的下降使患者获得更科学充分的治疗疗程，带动销量的上升。”
这与康弘药业集团执行副总裁倪静的想法不谋而合。在湿性年龄相关性黄斑变性接受抗VEGF生物药治疗的理念尚未大范围推广的现状下，“国家医保一旦执行，整个疾病的治疗格局将会发生大的变化，疾病知晓率、药物受益人群都会有很大的增量。”这对于目前正努力做医学教育以期引领眼底病领域的康柏西普来说，无疑是事半功倍。
而本身已经进入多省医保的爱必妥谈判失败则可以用另一种市场策略来解释。作为贝伐珠单抗竞品的爱必妥是8个失利品种中唯一的抗肿瘤靶向药。根据默克销售人员分析，爱必妥作为疗效确切的品种在中国已经上市十年，市场覆盖面广，医生用药习惯也已经养成，再考虑到医保调整多为增量，故降价动力不足。也有猜测企业无法接受高达80%的降幅，另一位直接负责爱必妥销售的地区经理向E药经理人确认了这一点。他表示，目前企业正在制定产品策略，如主动降价、慈善赠药等，以应对竞品进医保带来的挑战。
当被问及出局药价谈判会不会觉得遗憾，上述默克销售人员分析：“是否接受降价以进医保代表了企业的整体市场策略，下一次药价谈判时，企业仍会综合分析当时的市场情况，而非简单的进或不进。”产品价格是企业的核心策略，他认为，在现在的医药市场环境下，企业还是更多倾向于维护价格，比如选择慈善赠药的方式，而不会直接降价。
对比第一次国家药价谈判结果，业内人士最关心的还是此次谈判结果的落地速度和执行力度。据公开资料统计，截至9月1日，23省发布新版医保目录增补情况，其中有15省出台执行谈判目录结果的通知，对于谈判不成功品种，青海、山西、海南、吉林、湖北五省明确不列入地方增补名单。
西安杨森市场准入与政府事务副总裁陈建在接受E药经理人采访时表示，西安杨森旗下的硼替佐米和阿比特龙已经在全国20多个省市开始执行此次药价谈判结果。上海罗氏制药企业事务和市场准入及渠道管理副总裁陈文德看到的情况是：“各省都是坚决执行谈判结果的。这表示此次国家无论是从管理、系统性以及服务患者的意识上，都有了很大进步。”
为了更好的促进结果落地，8月30日，国家卫计委和人社部还联合发布《关于做好36种谈判药品集中采购的通知》，要求各地及时将谈判药品在省级药品集中采购平台公开挂网，并完善相关政策，做好衔接工作。
一位一直研究医药市场准入的行业专家向E药经理人分析，目前看来，药价谈判政策本身推行较为顺利，国家执行力度也很大，但我国医药行业尚在理顺的公立医院改革问题，这可能会给企业以价换量带来不确定性，如医保基金总额控制、医院药占比控制、二次议价等。
2017年4月19日，重庆卫计委官网发布《关于不将国家药价谈判药品纳入药品占比统计的通知》，表示不将替诺福韦酯、埃克替尼、吉非替尼三种国家谈判药品纳入药占比统计。这一通知迅速引发行业关注，被认为是率先支持国家政策，将会被全国效仿。在公立医院严控药占比的改革趋势下，即使降价仍然有较高费用的肿瘤靶向药、免疫治疗药等高值品种向来是医院控制的对象，不难推测，一旦药占比限制放开，将会大大推动产品爆发式增长，并且对竞争对手形成碾压之势，实现以价换量。
但此政策距离第一次药价谈判已经时隔1年，且截至目前，关于第二次药价谈判的36个品种尚未有类似的政策推出。36个品种纳入医保乙类目录必将带来医保支出的大幅增加，而政策没有明确取消医院药占比的限制，这必定会影响药品可及性，换句话说，如果用药额度满了，即使医保报销，患者可能仍无法使用该药。
36个高值药品还将对各地医保基金造成不小的压力。在此次药价谈判结果通知中，人社部规定各地可以根据医保基金情况自行确定支付比例。但据这位专家透露，某些基金压力大的地方还会通过其他手段缓解基金压力，比如医保总额控制。在他看来，这种方式极其不合理，也是限制谈判品种放量的最大障碍。
另一个生死门槛则是二次议价。该专家看到，在实际采购过程中，个别医院仍然存在二次议价行为，而且没有固定规则，这让本身品种已经大幅降价的企业无法接受。
政策之外，产品本身不同的生态以及企业的布局与推动也是影响产品放量的因素。在此层面上，第一次药价谈判品种一年半之后的市场表现显然是第二次药价谈判企业的重要参考。
IMS数据显示，第一次三个谈判品种中，治疗慢性乙肝的替诺福韦酯在谈判成功后的整体终端购金额呈现大幅度增长，尤其是医院市场爆发，2017年上半年医院购进额同比增长204%。上海医药战略发展研究院研究员郑燕敏分析，替诺福韦酯并非涉及患者生死的产品，能否进医保在很大程度上影响患者使用，且该产品本身盘子较小，乙肝适应证尚未进入任何省、市医保，因此谈判成功成了强力助推剂。
另外两个产品吉非替尼和埃克替尼则增长相对缓慢。这是因为肿瘤药事关患者生死，患者购买意愿与价格关系不大，同时产品本身已经具备一定规模。值得注意的是，埃克替尼的竞品厄洛替尼在失利第一次药价谈判后，3个月后便主动将终端零售价降低30%应对挑战，尽管如此，其院内市场仍被竞争对手抢夺，2017年上半年其医院采购金额同比下降25%。
不过，这些因素尚能在企业控制范围内，事实上，参与谈判之前，企业就已经对产品本身临床价值、市场容量、自身销售队伍等有详细推演。这些品种中，因信立泰在心血管领域较强的销售队伍和成熟的销售经验，阿利沙坦酯是普遍被研究机构看好的产品。降价幅度较小、原临床渗透幅度较小的重组人凝血因子Ⅶa、康柏西普、重组人尿激酶原也均被看好，但罗氏制药的厄洛替尼高达60%的降幅意味着其销量需要提升150%才能达到原销售额，在EGFR阳性肺癌市场以及开发充分的情况下扩容难度不小。
一场谈判开启的时代
在国家药品改革以促进创新为主题的当下，药价谈判对于医药行业最大的意义莫过于缩短创新药进医保目录的时间，在最后一公里促进创新、拉动医药行业良好发展。事实上，人社部也已经通过多种渠道强调药价谈判将会在我国形成常态。
人社部社保研究所医保研究室副主任董朝晖曾表示，“此次谈判实践探索了政府对高价创新药管理的新路子，将会对未来的药品价格形成和医保待遇制定产生重要意义。”
通过谈判将高价创新药降至合理区间早已成为国际通行的方式。王国栋表示：“我国医保在经历了保基本、全民医保等阶段之后，现阶段要能发挥战略购买作用。支持创新药、严格控制所谓的神药，真正把资源用在刀刃上。”药价谈判即是即是这种战略功能下的一种战术。
此次谈判的36个产品中包括进口药23个，平均降幅40.8%，国产创新药13个，平均降幅29.7%，整体呈现利好国产药的趋势。在上述行业专家看来，二者价格已经进入同一水平，国产药凭借价格优势与国际竞争的时代将一去不返，未来将是产品创新和价值的竞争，企业必须修炼内功，做好迎接产业升级的准备。
而跨国药企则看到了加快创新药在中国市场准入的机遇。诺华在接受E药经理人采访时表示：“我们呼吁从国家层面的高度出发，在保持医保目录政策体系不变的情况下，独立进行创新原研药物的国家医保目录增补机制。”陈建也表示将继续以积极的态度与政府和相关机构合作，提高产品在中国市场的可及性。对于降价幅度，该专家认为，因为进口药在中国上市之前已经在欧美发达国家上市多年，降价对其影响不会太大。当产品在中国的准入与全球同步的时候，谈判降幅将在可接受的较小范围内。
同时，此次药价谈判还将带来企业对药物经济学评估及研究的重视。在此次与政府部门的对弈中，中国药学会药物经济学专业委员会副主任委员吴久鸿教授曾撰文称，部分企业提交的仅仅是一两页纸的报告或论文，内容只与产品疗效或药理学研究有关，与另一些企业数据详实有力的药物经济学资料和报告相距甚远。在他看来，本次药品谈判中，人社部社保中心为药物经济学应用提供了一个极好的实践平台，是药物经济学从政策指导走向政策实践的开端。
对于业界最关心的谈判周期问题，各方猜测不一，大多数说法认为此次谈判结果有效期至2019年底，意味着下一轮谈判将在2019年开始。一位参与谈判企业的政府事务部人士向E药经理人透露的信息也证实了这一点。E药经理人就此问题采访王国栋，得到的回答是；“先把这一轮谈判结果落到实地。”
董朝晖在公开场合发表的文章透露了更多的信息：“医保目录将实行动态调整。对于每年申请进入医保的创新药，医保部门会先对其进行创新性评价，如果医保目录内有同类产品，就采用价格竞争机制，接受医保给出的参考价，即可直接进入医保报销。没有替代产品的专利、独家、费用高的创新药则进行价格谈判。”董朝晖表示，谈判的最终目的一定是通过医保报销和企业降价，以降价换取整个市场空间，达到提高创新产品对患者的可及性、医保基金可控、企业利润增加的共赢结果。
原标题：国家药价谈判是怎么互撕底牌的？
